2021年6月12日0時10分許，貴州省三強興興化工貿易有限公司（以下簡稱貴州三強公司）租賃的位于貴陽經濟技術開發區豐報云村三組的生產、儲存危險化學品作業場所，在運輸罐車卸料過程中發生甲酸甲酯混合液揮發蒸氣泄漏中毒和窒息較大事故，造成9人死亡、3人受傷，直接經濟損失1084萬元。

一、事故經過

　　2021 年 6 月 11 日中午，張某某在貴州三強公司位于豐報云村的生產、存儲作業場所安排公司員工陸某某、何某某、張某某、蒲某某 4人先將院壩里面1#儲罐與運輸罐車停車位置之間的卸料軟管聯接好，將卸料軟管一端直接插入1#臥式儲罐頂部導入孔。21 時許，張某某、蒲某某 2 人即回房屋負一層房間睡覺。23 時許，李某某駕駛一輛黑色轎車到該生產、存儲場所。23 時 5 分，張某某駕駛鄂 N08550-鄂 N0889 掛運輸罐車開始從豐報云村通村公路路口駛入貴州三強公司在豐報云村三組的生產、存儲場所。23 時 13分，運輸罐車倒車到豐報云村民房門口院壩前。23 時 23分，張某某、李某某、 陸某某、何某某 4 人走到運輸罐車車尾部位，運輸罐車的從業人員張某某、劉某某 2 人從駕駛室下車。23 時 40 分，在陸某某、何某某幫忙下，劉某某墊好密封墊片，張某某將卸料軟管另一端與運輸罐車液相快裝接頭對接牢固，并打開運輸罐車液相閥閥門開始卸載罐體內甲酸甲酯混合液，張某某、劉某某便回運輸罐車駕駛室休息。 約一兩分鐘后，張某某、李某某、陸某某、何某某4人發現1#儲罐上部導入孔口有白霧狀氣體冒出來，張某某、李某某用一個塑料杯裝來用鼻子聞聞，未發現異常便扔掉杯子不予理會并繼續卸載。在卸載甲酸甲酯混合液過程中，張某某、劉某某在運輸罐車駕駛室內休息，陸某某、何某某在運輸罐車和1#儲罐之間，張某某、李某某在運輸罐車車尾附近。卸載約10分鐘后，整個院壩就像起霧一樣，居住在隔壁豐報云村三組民房內的王某某從屋里出來走到運輸罐車車尾部位對張某某、李某某說：“趕緊關了，氣味太重了，人受不了?！睆埬衬炒饛停骸翱炝?，忍耐一下，還有十多分鐘就放完了?！辈]有關閉運輸罐車液相閥閥門。王某某見張某某、李某某不關閉運輸罐車液相閥閥門，便往民房方向走回去。

　　2021年6月12日0時2分，王某某在離開運輸罐車車尾大約7、8米遠的地方倒地昏迷；張某某、李某某發現后走過去查看情況，并叫喊陸某某去關閉運輸罐車液相閥閥門，陸某某將運輸罐車閥門關閉好后，在駕駛室內休息的張某某聽到車外喊聲便從駕駛室下來往張某某、李某某、王某某3人所在位置方向走過去。 0時6分，正在試圖將王某某拖離現場的張某某、李某某相繼倒地昏迷，接著剛走到何某某附近的張某某也跟著倒地昏迷。

二、事故直接原因

　　未經危險化學品生產、儲存許可的貴州三強公司作業點6名作業人員違規作業，將卸料軟管一端連接至運輸罐車閥門， 另一端直接插入危險化學品儲罐頂部導入孔進行敞開式卸料，卸入儲罐內的甲酸甲酯混合液揮發蒸氣從頂部導入孔溢出并在地勢低洼、窩風的作業現場沉積漫延，致使現場作業人員和相鄰民宅人員中毒和窒息死亡。

　　 （一）泄漏部位認定

　　1.經貴陽經開區公安分局調查，結合事故現場勘查和相關視頻資料分析，可以排除恐怖犯罪、刑事犯罪等人為故意破壞因素。

　　2.經事故調查組專家事后勘查表明，未發現1#-7#臥式儲罐罐體、卸料軟管、運輸罐車罐體等其他部位存在泄漏現象?？梢耘懦摅w及卸料軟管自身因素引發泄漏的可能。

　　3.通過調查詢問事發當晚現場作業員工、調取分析位于貴州三強公司事發地作業場所的監控視頻、開展現場勘驗、提取對比現場痕跡物證等，認定事故泄漏部位為貴陽經開區豐報云村三組兩處民房建筑東朝向露天院壩內安設的1#臥式儲罐頂部導入孔。

　?。ǘ┤藛T中毒和窒息原因分析

　　1.人的因素。卸車作業人員違規直接將卸料軟管插入1#臥式儲罐頂部入孔進行敞開式卸料，卸料過程中1#臥式儲罐內大量甲酸甲酯混合液揮發形成蒸氣從儲罐頂部導人孔溢出擴散漫延。

　　2.物的因素。事故調查組從1#臥式儲罐中取樣品送有相應資質機構作物理危險性鑒定和司法鑒定，經鑒定由運輸罐車卸入1#臥式儲罐內的甲酸甲酯混合液屬于危險化學品，其毒性與甲酸甲酯合格品差異較大，是造成中毒窒息的主要原因。

　　3.環境的因素。

　　一是事故場地環境。事故場所地處低洼、窩風地帶，東面低于花冠路護坡約3.5米，西面低于自建房群約4米，北面低于現場進口約2米。甲酸甲酯混合液蒸氣比空氣密度大。事發時段無風（靜風，風速0m/s），導致泄漏的有毒蒸氣大量積聚不易擴散。

　　二是氣象狀況。貴陽經開區2021 年6月11日20時-12日20時溫度20.3～30.1℃。事故現場1#臥式儲罐露天布置，無遮陽遮雨設施，甲酸甲酯混合液屬易揮發物質，環境溫度較高和罐內有限空間加速甲酸甲酯混合液揮發。

三、涉事企業存在的主要問題

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　　1.未經許可，非法生產、儲存危險化學品。未取得危險化學品經營許可證從事危險化學品倉儲經營。

　　2.作業場所及設施設備不具備安全生產條件。

　　一是作業場所選址及布置不符合安全標準。生產、儲存危險化學品場所選址、總平面布置違反有關安全標準的規定。未遠離城鎮、居住區、村莊。生產、儲存危險化學品場所處于窩風地帶。甲、乙類液體儲罐區，未與裝卸區、輔助生產區及辦公區分開布置。

　　二是違法設置作業場所。生產、儲存危險物品的生產車間、儲存倉庫與員工宿舍設置在豐報云村三組兩處民房建筑的負一層內，且與員工宿舍未保持安全距離。

　　三是違法設置危險化學品專用倉庫。生產場所內的危險化學品專用倉庫不符合國家標準、行業標準的要求，未設置明顯的標志。

　　四是未設置安全設施、設備。未根據其生產、儲存的危險化學品的種類和危險特性，在作業場所設置相應安全設施、設備。

　　五是作業人員個體防護缺失。未為從業人員提供符合安全標準的勞動防護用品。

　　六是警示標志缺失。未在有較大危險因素的生產場所和有關設施、設備上設置明顯的安全警示標志。

　　七是應急預案和應急物資欠缺，不具備救援能力。未制定危險化學品事故應急預案，未定期組織應急救援演練。

　　3.安全管理混亂。

　?。?/span>1）未設置安全管理機構。（2）主要負責人不履職。（3）未依法開展安全生產教育培訓。（4）未開展風險隱患排查治理（5）卸車作業嚴重違規。

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　　一是違反《化學品物理危險性鑒定與分類管理辦法》規定，未對生產、銷售的甲酸甲酯混合液進行物理危險性鑒定，并根據鑒定結果編制化學品安全技術說明書和安全標簽。

　　二是違反《安全生產法》《危險化學品安全管理條例》規定，未取得危險化學品經營許可證或危險化學品安全生產許可證經營甲酸甲酯混合液 （危險化學品）。

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　　一是違反《危險化學品安全管理條例》，向未經許可經營危險化學品的湖北三寧公司采購甲酸甲酯混合液。

　　二是違反《危險化學品安全管理條例》規定，未向承運人（湖北潛潤公司）說明甲酸甲酯混合液的危險特性以及發生危險情況的應急處置措施。

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　　一是違反《危險貨物道路運輸安全管理辦法》（交通運輸部令2019年第29號）規定，鄂N08550-鄂N0889 掛運輸罐車未按照移動式壓力容器使用登記證上限定的介質范圍承運危險貨物（登記運輸證范圍為液化石油氣）。

　　二是違反《危險化學品安全管理條例》規定，鄂N08550-鄂 N0889掛運輸罐車未根據承運的危險化學品危險特性采取相應的安全防護措施，未配備必要的防護用品和應急救援器材。

　　三是違反《危險貨物道路運輸安全管理辦法》（交通運輸部令2019 年第29號）規定，鄂N08550-鄂N0889掛運輸罐車未隨車攜帶危險貨物運單、安全卡。